Exercícios Pós operatório de Recuperação Funcional do Joelho

    Para recuperar a mobilidade e a força do joelho no pós operatório é necessário fazer exercícios especializados através de fisioterapia ou caso não seja possível realizá-los em casa. Esse caderno tem como objetivo ajudá-lo através de figuras explicativas, exercícios que você deverá fazer durante 20 a 30 minutos 2 ou 3 vezes por dia no período pós operatório. O seu médico esclarecerá quais exercícios serão adequados para o seu caso assim como a evolução desses exercícios. Se o joelho fica com edema "inchado" ou se há dor ao fazer alguma atividade deve ser realizado repouso, colocar gelo e elevar a perna. Consulte o seu médico caso continuarem as queixas.

Programa inicial de exercícios

1- Mobilização do pé e tornozelo

Deitado de costas com o membro inferior repousando sobre a cama, inicie movimentos ativos do pé e tornozelo. Faça a maior quantidade de tempo possível. É permitido em pós operatório imediato de todas as cirurgias ortopédicas inclusive as que o joelho permanece imobilizado. Tem boa função analgésica e de regressão do edema (inchaço).

2- Contração isométrica do quadríceps

Deitado de costas aperte o joelho em direção à cama (aperte-o para baixo). Mantenha a musculatura anterior da coxa contraída por 5 segundos e solte. A força e o tempo da contração irão aumentando conforme o alívio da dor. Função: retorno muscular da coxa. Repita 10 vezes.

3- Elevação da perna estendida (exercício isométrico)

Deitado de costas dobre o joelho não operado e estenda o joelho operado. Eleve a perna 20 cm e mantenha essa posição durante 5 segundos. Função: retorno muscular da coxa. Repita 10 vezes. Progressivamente aumente a altura da perna e coloque peso no tornozelo.

4- Flexão ativa do joelho (contração da musculatura posterior da coxa)

Deitado de costas puxe o calcanhar em direção a nádega até o limite do desconforto. Pode ser feita de forma passiva (outra pessoa auxiliando) ou de forma ativa. Passivamente o paciente deve manter a musculatura o mais relaxada possível. Mantenha-o flexionado durante 5 segundos e inicie o movimento de retorno a extensão. Função: ganho de amplitude de movimento. Repita 10 vezes.

5- Extensão do joelho em decúbito dorsal

Deitado de costas com uma toalha dobrada debaixo do joelho (cerca de 20 cm)., estenda o joelho apoiado pela toalha e mantenha a posição por 5 segundos. Voltar lentamente à posição inicial. Função: ganho muscular da coxa. Repetir 10 vezes. Progressivamente coloque peso no tornozelo.

6- Contração do quadríceps (musculatura anterior da coxa)

De barriga para baixo, com uma toalha dobrada debaixo do tornozelo faça força para baixo mantendo a perna o mais estendida e a musculatura da coxa contraida. Mantenha esta posição durante 5 segundos e após relaxe. Função: ganho muscular da coxa. Repita 10 vezes.

7- Contração das nádegas

Deitado de costas com os joelhos flexionados contraia as nádegas elevando levemente estas e as costas do solo durante 5 segundos . Após solte a musculatura e relaxe. Função: ganho muscular para auxílio na marcha. Repita 10 vezes.

8- Elevação da perna estendida (movimento isométrico)

Em pé apoiando-se em alguma cadeira ou estrutura fixa, eleve a perna lentamente para a frente. Não dobre o joelho. Mantenha a posição por 5 segundos e retorne a posição inicial. Função: retorno muscular coxa. Repita 10 vezes.

9- Flexão parcial ativa do joelho (apoio bipodal)

Apoiado-se em uma estrutura fixa (ex- nas costas de uma cadeira), flexione os joelhos e desça até o limite do desconforto. NÃO BAIXE mais de 90º. Mantenha as costas retas. Mantenha a posição flexionada por 5 a 10 segundos e retorne a posição inicial. Função: ganho muscular coxa. Repita 10 vezes.

10- Alongamento quadríceps em pé

De pé com o joelho operado dobrado, levar lentamente a perna até o calcâneo encostar na nádega. Mantenha a posição 5 segundos. Função: ganho de movimento. Repita 10 vezes.

11- Joelho dobrado parcialmente (apoio monopodal)

Apoiando-se em uma estrutura fixa flexione a perna não operada com a ponta do dedo grande apoiado no piso para manter o equilíbrio. Inicie a descer o corpo lentamente mantendo o pé do joelho operado firme no piso. Após retorne à posição inicial relaxando a musculatura. Função: ganho de movimento e força da musculatura da coxa. Repita 10 vezes.

12- Subir um degrau de frente

Suba um degrau (20cm), começando com a perna operada depois retornando à posição inicial. Função: treino de marcha. Repita 10 vezes.

13- Subir um degrau de lado

Subir um degrau (20cm) começando com a perna operada como no anterior mas lateralmente. Repita 10 vezes.

14- Decúbito dorsal com perna elevada

Deitado de costas mantenha o joelho estendido contra uma parede forçando-o para trás (extensão). Faça repetidos movimentos do tornozelo para cima e para baixo. Esse exercício é muito importante na regressão do edema (inchaço) de todo o membro inferior. Pode ser realizado em ambos membros inferiores. Quanto mais perto da parede estiver maior será a intensidade do estiramento da musculatura posterior da perna. Função: regressão edema, ganho de movimento (extensão).

15- Bicicleta ergométrica

Inicialmente eleve o assento para que os pés apenas cheguem aos pedais e pedale uma volta. Coloque a resistência baixa e vá aumentando progressivamente. Faça exercício conforme orientação médica ou conforme o seu conforto permita. Ao baixar o banco a dificuldade aumentará. Comece pedalando 10 minutos diários e aumente progressivamente. Função: ganho de movimento e força muscular.

 

16- Caminhada

O apoio do membro operado dependerá da liberação de seu médico. É uma excelente atividade física. Inicialmente pode ser auxiliada pelo uso de muletas ou andador.

ANDADOR

Indicação:

Incapacidade de descarregar peso em uma das pernas. Pós operatório de prótese do joelho, osteotomia, fratura etc...

Seqüência de movimentos:

Primeiro leve o andador e o membro afetado à frente. Então descarregue o peso do corpo sobre o andador e mova o membro não afetado à frente. Repita a seqüência

Vantagens:

Elimina a descarga de peso sobre o membro afetado. Permite apoio de peso parcial. Mais seguro que as muletas.

Desvantagem:

È preciso que o paciente tenha um bom equilíbrio e força nos membros superiores.

MULETAS

Marcha de 3 pontos

Indicação:

Incapacidade de descarregar peso em uma das pernas. Pós operatório de prótese do joelho, osteotomia, fratura etc...

Seqüência de movimentos:

Primeiro leve ambas as muletas e o membro afetado à frente. Então descarregue o peso do corpo sobre as muletas e mova o membro não afetado à frente. Repita a seqüência

Vantagens:

Elimina a descarga de peso sobre o membro afetado. Permite apoio de peso parcial.

Desvantagem:

È preciso que o paciente tenha um bom equilíbrio.

Para recuperar a mobilidade e a força do joelho no pós operatório é necessário fazer exercícios especializados através de fisioterapia ou caso não seja possível realizá-los em casa. Esse caderno tem como objetivo ajudá-lo através de figuras explicativas, exercícios que você deverá fazer durante 20 a 30 minutos 2 ou 3 vezes por dia no período pós operatório. O seu médico esclarecerá quais exercícios serão adequados para o seu caso assim como a evolução desses exercícios. Se o joelho fica com edema "inchado" ou se há dor ao fazer alguma atividade deve ser realizado repouso, colocar gelo e elevar a perna. Consulte o seu médico caso continuarem as queixas.

Programa inicial de exercícios

1- Mobilização do pé e tornozelo

Deitado de costas com o membro inferior repousando sobre a cama, inicie movimentos ativos do pé e tornozelo. Faça a maior quantidade de tempo possível. É permitido em pós operatório imediato de todas as cirurgias ortopédicas inclusive as que o joelho permanece imobilizado. Tem boa função analgésica e de regressão do edema (inchaço).

2- Contração isométrica do quadríceps

Deitado de costas aperte o joelho em direção à cama (aperte-o para baixo). Mantenha a musculatura anterior da coxa contraída por 5 segundos e solte. A força e o tempo da contração irão aumentando conforme o alívio da dor. Função: retorno muscular da coxa. Repita 10 vezes.

3- Elevação da perna estendida (exercício isométrico)

Deitado de costas dobre o joelho não operado e estenda o joelho operado. Eleve a perna 20 cm e mantenha essa posição durante 5 segundos. Função: retorno muscular da coxa. Repita 10 vezes. Progressivamente aumente a altura da perna e coloque peso no tornozelo.

4- Flexão ativa do joelho (contração da musculatura posterior da coxa)

Deitado de costas puxe o calcanhar em direção a nádega até o limite do desconforto. Pode ser feita de forma passiva (outra pessoa auxiliando) ou de forma ativa. Passivamente o paciente deve manter a musculatura o mais relaxada possível. Mantenha-o flexionado durante 5 segundos e inicie o movimento de retorno a extensão. Função: ganho de amplitude de movimento. Repita 10 vezes.

5- Extensão do joelho em decúbito dorsal

Deitado de costas com uma toalha dobrada debaixo do joelho (cerca de 20 cm)., estenda o joelho apoiado pela toalha e mantenha a posição por 5 segundos. Voltar lentamente à posição inicial. Função: ganho muscular da coxa. Repetir 10 vezes. Progressivamente coloque peso no tornozelo.

6- Contração do quadríceps (musculatura anterior da coxa)

De barriga para baixo, com uma toalha dobrada debaixo do tornozelo faça força para baixo mantendo a perna o mais estendida e a musculatura da coxa contraida. Mantenha esta posição durante 5 segundos e após relaxe. Função: ganho muscular da coxa. Repita 10 vezes.

7- Contração das nádegas

Deitado de costas com os joelhos flexionados contraia as nádegas elevando levemente estas e as costas do solo durante 5 segundos . Após solte a musculatura e relaxe. Função: ganho muscular para auxílio na marcha. Repita 10 vezes.

8- Elevação da perna estendida (movimento isométrico)

Em pé apoiando-se em alguma cadeira ou estrutura fixa, eleve a perna lentamente para a frente. Não dobre o joelho. Mantenha a posição por 5 segundos e retorne a posição inicial. Função: retorno muscular coxa. Repita 10 vezes.

9- Flexão parcial ativa do joelho (apoio bipodal)

Apoiado-se em uma estrutura fixa (ex- nas costas de uma cadeira), flexione os joelhos e desça até o limite do desconforto. NÃO BAIXE mais de 90º. Mantenha as costas retas. Mantenha a posição flexionada por 5 a 10 segundos e retorne a posição inicial. Função: ganho muscular coxa. Repita 10 vezes.

10- Alongamento quadríceps em pé

De pé com o joelho operado dobrado, levar lentamente a perna até o calcâneo encostar na nádega. Mantenha a posição 5 segundos. Função: ganho de movimento. Repita 10 vezes.

11- Joelho dobrado parcialmente (apoio monopodal)

Apoiando-se em uma estrutura fixa flexione a perna não operada com a ponta do dedo grande apoiado no piso para manter o equilíbrio. Inicie a descer o corpo lentamente mantendo o pé do joelho operado firme no piso. Após retorne à posição inicial relaxando a musculatura. Função: ganho de movimento e força da musculatura da coxa. Repita 10 vezes.

12- Subir um degrau de frente

Suba um degrau (20cm), começando com a perna operada depois retornando à posição inicial. Função: treino de marcha. Repita 10 vezes.

13- Subir um degrau de lado

Subir um degrau (20cm) começando com a perna operada como no anterior mas lateralmente. Repita 10 vezes.

14- Decúbito dorsal com perna elevada

Deitado de costas mantenha o joelho estendido contra uma parede forçando-o para trás (extensão). Faça repetidos movimentos do tornozelo para cima e para baixo. Esse exercício é muito importante na regressão do edema (inchaço) de todo o membro inferior. Pode ser realizado em ambos membros inferiores. Quanto mais perto da parede estiver maior será a intensidade do estiramento da musculatura posterior da perna. Função: regressão edema, ganho de movimento (extensão).

15- Bicicleta ergométrica

Inicialmente eleve o assento para que os pés apenas cheguem aos pedais e pedale uma volta. Coloque a resistência baixa e vá aumentando progressivamente. Faça exercício conforme orientação médica ou conforme o seu conforto permita. Ao baixar o banco a dificuldade aumentará. Comece pedalando 10 minutos diários e aumente progressivamente. Função: ganho de movimento e força muscular.

16- Caminhada

O apoio do membro operado dependerá da liberação de seu médico. É uma excelente atividade física. Inicialmente pode ser auxiliada pelo uso de muletas ou andador.

ANDADOR

Indicação:

Incapacidade de descarregar peso em uma das pernas. Pós operatório de prótese do joelho, osteotomia, fratura etc...

Seqüência de movimentos:

Primeiro leve o andador e o membro afetado à frente. Então descarregue o peso do corpo sobre o andador e mova o membro não afetado à frente. Repita a seqüência

Vantagens:

Elimina a descarga de peso sobre o membro afetado. Permite apoio de peso parcial. Mais seguro que as muletas.

Desvantagem:

È preciso que o paciente tenha um bom equilíbrio e força nos membros superiores.

MULETAS

Marcha de 3 pontos

Animação Marcha 3 Pontos

Indicação:

Incapacidade de descarregar peso em uma das pernas. Pós operatório de prótese do joelho, osteotomia, fratura etc...

Seqüência de movimentos:

Primeiro leve ambas as muletas e o membro afetado à frente. Então descarregue o peso do corpo sobre as muletas e mova o membro não afetado à frente. Repita a seqüência

Vantagens:

Elimina a descarga de peso sobre o membro afetado. Permite apoio de peso parcial.

Desvantagem:

È preciso que o paciente tenha um bom equilíbrio.

Marcha de dois pontos

Animação Marcha de 2 Pontos

Indicação:

Pós operatório avançado ou casos de descarga parcial do peso.

Seqüência de movimentos

Utiliza-se a muleta do lado contrário da cirurgia. Muleta esquerda, e pé direito juntos e muleta direita e pé esquerdo juntos. Repita a seqüência.

Vantagens:

Mais rápido do que a marcha de três pontos. Apoio parcial do membro afetado.

Desvantagens:

Pode ser difícil aprender esta seqüência de movimentos

Para o uso seguro de muletas, algumas regras de vem ser seguidas:

Nunca apóie o peso nas axilas. Utilize os punhos;

Quando parado, posicione as muletas à frente;

Quando andar, não tente andar rápido demais ou dar passos muito compridos;

Quando descer escadas, posicione as muletas no degrau abaixo, então desça o degrau com a perna não afetada.

Quando subir escadas, suba com a perna boa primeiro, só então traga as muletas e a perna afetada para cima.

Como posso me cuidar enquanto uso as muletas ?

Tome cuidado para não escorregar em lugares escorregadios.

Por vezes as muletas atritam com a pele entre seu braço e peito. Você pode usar loção ou talco para prevenir escoriações.

Se as suas mãos ficarem machucadas ou cansadas, você pode colocar mais estofamento nas empunhadeiras da muleta.

Certifique-se de não se apoiar nas muletas pressionando-as contra as suas axilas. Se houver pressão contra as suas axilas, mesmo quando usadas corretamente, por um período prolongado. Esse período deve ser encurtado.

Protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução de ligamento cruzado anterior - dados normativos Accelerated protocol of rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon- normative data

ARTIGO ORIGINAL



Protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução de ligamento cruzado anterior - dados normativos

Accelerated protocol of rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon- normative data

Edilson ThieleI; Luciene BittencourtII; Raul OsieckiII; André Montanholi FornazieroII; Sara Gabellone HernadezI; Paulo Afonso Nunes NassifIII; Carmen Marcondes RibasIII


IMédicas da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

IICentro de Estudos da Performance Física - CEPEFIS - UFPR

IIIDoutor, Professor Permanente do Programa de Pós-Graduação Em Princípios da Cirurgia e Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
Endereço para correspondência
Edilson Thiele


E-mail: Edilson.thiele@terra.com.br
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RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados obtidos com o protocolo de reabilitação acelerada, adaptado às condições de clínica, em pacientes submetidos à operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior.

MÉTODOS: Foram incluídos 30 pacientes, praticantes de atividade esportiva recreacional, submetidos à operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior por meio do tendão patelar. Todos fizeram a reabilitação com o mesmo protocolo de tratamento e no mesmo local. A avaliação isocinética em diferentes ângulos foi realizada antes da operação e no 4° mês de pós-operatório utilizando dinamômetro isocinético computadorizado da marca Cybex Norm.

RESULTADOS: As avaliações no pré-operatório em média demonstraram: pico de torque flexor 93% a 60°/s e 97,3% a 180°/s; extensor 87,3% a 60°/s e 94,7% a 180°/s; potência nos músculos flexores de 93,3% e nos extensores de 96,7%; trabalho muscular dos flexores de 91,7% e nos extensores de 90,3%; o ângulo do pico de torque flexor de 28,7°, na musculatura extensora o ângulo foi de 62,2°; pico de torque excêntrico nos flexores de 78,3% e nos extensores de 12,8%. Com quatro meses de pós-operatório os resultados obtidos em média foram: pico de torque flexor 95,4% a 60°/s e 97,1% 180°/s; extensor 70% a 60°/s e 75,7% a 180°/s; potência nos músculos flexores de 97,1% e nos extensores de 79,8%; trabalho muscular dos flexores de 94,2% e nos extensores de 94,2%; pico de torque excêntrico dos flexores de 84% e nos extensores de 24,2%; o ângulo do pico de torque flexor foi a 27,3°; na musculatura extensora o ângulo foi de 61,7°.

CONCLUSÃO: Os resultados demonstraram que os pacientes tratados com o protocolo adaptado apresentam resultados semelhantes aos obtidos com o protocolo original em relação às condições musculares.



Descritores: Ligamento cruzado anterior/cirurgia. Joelho. Protocolo de reabilitação acelerada. Avaliação.





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ABSTRACT



OBJECTIVE: evaluate the gotten results of the accelerated protocol adapted to the clinic conditions in CLA post operatory patients.

METHODS: 30 patients were selected and submitted to an isokynetic test at the pre operatory and 4 months post operatory.

RESULTS: the isokinetics evaluations at the pre operatory presented: flexor peak torque 93% at 60°/s and 97,3% at 180°/s. Extensor 87,3% at 60°/s and 94,7% at 180°/s; power of the flexor muscles of 93,3% and extensors of 96,7%; the muscular work of the flexors was of 91,7% and extensors of 90,3%; the flexor peak torque angle was at 28,7°. At the extensor musculature the angle was at 62,2°; flexors eccentric peak torque of 78,3% and the extensors of 12,8%. With 4 months of post operatory the gotten results showed: flexor peak torque 95,4% at 60°/s and 97,1%. at 180°/s; extensor 70% at 60°/s and 75,7%. at 180°/s; power of the flexor muscles of 97,1% and extensors of 79,8%; the muscular work of the flexors was of 94,2% and extensors of 94,2%; flexors eccentric peak torque of 84% and extensors of 24,2%; the flexor peak torque angle was at 27,3°; in extensor musculature the angle was at 61,7°.

CONCLUSION: showed that the patients treated with the adapted protocol presented similar results to the original protocol in relation to the muscular conditions.



Key words: Anterior cruciate ligament/surgery. Knee. Accelereted protocol of rehabilitation. Evaluation.





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INTRODUÇÃO



O ligamento cruzado anterior (LCA) é responsável por 86% da restrição do deslocamento anterior da tíbia. A ruptura deste ligamento causa instabilidade crônica do joelho, a qual se não tratada pode evoluir para lesão meniscal, degeneração articular e modificações artríticas1.



A lesão deste ligamento é bastante comum no meio esportivo, principalmente nos esportes coletivos, a instabilidade causada pela sua ruptura impossibilita a prática de atividades esportivas que façam o movimento de pivot (giro sobre o próprio eixo).



Dentre as várias técnicas cirúrgicas de reconstrução para recuperar a estabilidade, a operação utilizando o tendão patelar tem a preferência dos cirurgiões, sendo a mais utilizada na atualidade2. Nessa técnica cirúrgica o ligamento rompido é substituído pelo 1/3 médio do tendão patelar, sendo fixado em suas extremidades por dois parafusos de interferência. A revascularização deste neoligamento inicia-se na 2ª semana e o processo de "ligamentização" prolonga-se até dois anos de pós-operatório3.



Em estudo animal observou-se que o neo-ligamento passava por processo de necrose avascular o qual só atingiria a fase de ligamentização aos seis meses estando portanto mais suscetível à rupturas nesta fase4. Assim sendo os protocolos de reabilitação eram bastante conservadores em relação ao tempo de recuperação do movimento de extensão do joelho, exercícios com carga, apoio e liberação para atividade esportiva.



Mas os achados de Rougraff et al.3, através de análise histológica do neoligamento em humanos, demonstraram que, diferente dos estudos em animais, o enxerto em humanos não apresenta estágio de necrose completa. Existe sim, necrose da porção central do enxerto, porém a porção superficial encontra-se claramente viável, o que é observado pela proliferação celular e a neovascularização proeminente. O que permite concluir que o enxerto está parcialmente viável a partir da 3ª semana de pós-operatório.



A retirada do 1/3 médio do tendão patelar, a presença de dor, a própria intervenção cirúrgica, entre outros fatores, levam à atrofia muscular pós-operatória, acometendo principalmente o grupo extensor do joelho5.



A força do quadríceps apresenta correlação significativa com a estabilidade funcional do joelho, antes e após a operação6. Por isso, a recuperação da condição muscular tem sido uma grande preocupação pós-operatória7-10.



Muitos protocolos de reabilitação têm sido propostos para evitar as complicações pós-cirúrgicas e recuperar a condição funcional pré-operatória dos pacientes.



Em 1992, Shelbourne e Nitz11 faziam a reabilitação de um modo conservador onde no pós-operatório era feita a imobilização por um período de seis a oito semanas. A partir de 1993 o programa de reabilitação foi modificado e a imobilização foi substituída pelo uso imediato do CPM (continuos passive motion). Nos dois anos seguintes o programa de reabilitação sofreu algumas pequenas modificações, pois observou-se que os pacientes mais ousados, e que não respeitaram os prazos determinados pelo programa, evoluíram de maneira mais precoce e recuperaram a função normal do joelho em menor tempo e sem adquirir instabilidade.



Baseados nestas observações Shelbourne e Nitz11, fizeram um estudo comparando dois tipos de protocolo de reabilitação, um mais conservador e outro acelerado. O grupo de pacientes submetidos ao programa acelerado recuperou a extensão do joelho mais rapidamente, com isso houve menos casos de complicação onde a perda da extensão levava a nova intervenção cirúrgica. Os exercícios em cadeia cinética fechada utilizados no protocolo acelerado também diminuíram as dores anteriores do joelho e aumentaram a estabilidade subjetiva, além de recuperar a força do quadríceps mais rapidamente. Shelbourne e Gray12 também observaram as vantagens da mobilização e o fortalecimento precoce no pós-operatório imediato.



O objetivo deste trabalho foi verificar os benefícios do protocolo de reabilitação acelerada em pacientes submetidos à operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior, por meio do tendão patelar, através da avaliação isocinética aplicada no pré-operatório e com quatro meses de pós-operatório.







MÉTODOS


Após assinatura do termo de consentimento foram avaliados 30 pacientes, praticantes de atividade esportiva recreacional, submetidos à operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior por meio do tendão patelar, entre 2002 e 2004. Todos os pacientes fizeram a reabilitação com o mesmo protocolo de tratamento e no mesmo local. A avaliação isocinética foi realizada antes da cirurgia e no 4° mês de pós operatório.



Neste protocolo (Tabela 1), a primeira semana teve o objetivo de atingir 90° de flexão, controlar a dor e o derrame articular. No primeiro mês iniciou-se propriocepção em apoio bipodal com o objetivo de normalização da marcha. A hidroterapia foi incluída a partir da retirada dos pontos e da cicatrização completa dos tecidos. Com dois meses foi realizada a avaliação isocinética utilizando as velocidades angulares de 180 e 240°/s e para aqueles que obtiveram déficit não superior a 35% iniciaram-se os exercícios com trote em linha reta, evoluindo para trote com mudança de direção e em seguida exercícios com bola. No terceiro mês foi iniciada a musculação com ângulo articular e cargas controladas. Ao final do quarto mês foi feita nova avaliação isocinética, com velocidade angular de 60, 180 e 240°/s no modo concêntrico e 60°/s no modo excêntrico. Manteve-se a musculação e se o déficit muscular do grupo extensor não fosse superior a 35% na velocidade angular de 60°/s, iniciava-se o retorno progressivo as atividades esportivas.

Os pacientes avaliados eram do sexo masculino, com idade média de 30,9 +/- 9,4 anos, peso médio 79,3 +/- 8,8 kg, altura média 1,76 +/- 0,06 m, e índice de massa muscular 25,5 +/- 2,2.




Os pacientes foram avaliados em um dinamômetro isocinético computadorizado da marca Cybex Norm (Lumex Inc., Ronkokoma, NY, USA).



A posição de avaliação foi sentado com banco reclinado a 5°, o tronco e coxa firmemente fixadas através de tiras próprias. O eixo de rotação do braço de alavanca do dinamômetro alinhado de maneira visual ao côndilo lateral femoral e o membro inferior fixado ao braço de alavanca do dinamômetro na região maleolar.



As velocidades angulares utilizadas foram de 60°/s, 180°/s e 240°/s no modo concêntrico e 60°/s no modo excêntrico. Os pacientes executaram algumas repetições dos movimentos para a familiarização com o aparelho. Na avaliação propriamente dita, foram feitos cinco movimentos de flexo-extensão do joelho em cada velocidade angular. Ambos os membros foram avaliados e comparados. A avaliação foi precedida de exercício de bicicleta (10 minutos) e exercícios de alongamentos para os músculos avaliados.







RESULTADOS



Os resultados obtidos na avaliação isocinética são referentes ao membro operado em relação ao membro contralateral não lesionado.



Na tabela 2 estão listados os resultados do pico máximo flexor pré e pós-operatório nas velocidades angulares de 60°/s e 180º/s; da avaliação pré e pós-operatória do pico máximo extensor nas velocidades de 60º/s e 180º/s; da avaliação da potência pré e pós-operatória nos músculos flexores e extensores; do trabalho muscular a 60/°s na melhor repetição executada nos músculos flexores e extensores no pré e pós-operatório; dos ângulos do pico de torque flexor e extensor no pré e no pós-operatório; do modo excêntrico nas musculaturas flexora e extensora a 60°/s nos períodos pré e pós-operatório. Foram eles no pré-operatório: pico de torque flexor 93% a 60°/s e 97,3% a 180°/s; extensor 87,3% a 60°/s e 94,7% a 180°/s; potência nos músculos flexores de 93,3% e nos extensores de 96,7%; trabalho muscular dos flexores de 91,7% e nos extensores de 90,3%; o ângulo do pico de torque flexor de 28,7°, na musculatura extensora o ângulo foi de 62,2°; pico de torque excêntrico nos flexores de 78,3% e nos extensores de 12,8%. Com quatro meses de pós-operatório os resultados obtidos foram: pico de torque flexor 95,4% a 60°/s e 97,1% 180°/s; extensor 70% a 60°/s e 75,7% a 180°/s; potência nos músculos flexores de 97,1% e nos extensores de 79,8%; trabalho muscular dos flexores de 94,2% e nos extensores de 94,2%; pico de torque excêntrico dos flexores de 84% e nos extensores de 24,2%; o ângulo do pico de torque flexor foi a 27,3°; na musculatura extensora o ângulo foi de 61,7°.

DISCUSSÃO




A perda de força muscular no pós-operatório de reconstrução ligamentar tem sido bem documentada por ser complicação perigosa e limitante no retorno as atividades esportivas pré-lesão. A avaliação isocinética tem sido considerada um teste confiável, com o coeficiente de correlação intraclass, de 0,98 - 0,99 para velocidades de 60 e 180°/s13. Por isso avaliou-se a performance isocinética do quadríceps e dos ísquios tibiais em pacientes submetidos a reconstrução ligamentar tratados com o protocolo acelerado.



Shelbourne et al.14, relataram recuperação da perfomance da musculatura extensora de 70% após 13 semanas da operação com o tendão patelar na velocidade de 180°/s. Porém, em seu estudo parte dos pacientes avaliados foram reabilitados com o protocolo acelerado e parte com o protocolo tradicional. Carlo et al.15, fizeram um estudo comparativo entre a recuperação com o protocolo acelerado e o tradicional, demonstrando que com o tradicional a recuperação dos ísquios tibiais aos 3, 6 e 12 meses de pós-operatório foi de 79,41, 90,99 e 95,13% respectivamente, enquanto que os pacientes reabilitados com o protocolo acelerado apresentaram 92,65, 97,76 e 98,73%. Na musculatura extensora os pacientes do protocolo tradicional apresentaram recuperação de 63,94, 71,48 e 80,02%, enquanto que no protocolo acelerado os resultados foram 69,63, 76,81 e 87,42%.



Rosberg et al.l6, avaliou pacientes submetidos à reconstrução ligamentar com o tendão patelar após 12 a 24 meses de evolução e constatou 18% de perda de força em relação ao membro contralateral do quadríceps na velocidade angular de 60°/s, e de 10% nos ísquios tíbiais. Porém a 180°/s nenhum teve perda em nenhum dos grupos musculares avaliados.



Natri et al.17, compararam a performance isocinética em pacientes crônicos e agudos pós reconstrução de LCA. As avaliações foram feitas em média quatro anos após o procedimento cirúrgico utilizando as velocidades angulares de 60 e 180°/s para pico de torque e 180°/s para trabalho máximo. O grupo crônico apresentou déficit no pico de torque de quadríceps de 20% e o agudo de 15% a 60°/s e de 9 e 18% nos grupos agudo e crônico respectivamente na velocidade angular de 180°/s. Os ísquios tibiais apresentaram déficit de 7 e 8% nos grupos agudo e crônico na velocidade angular de 60°/s e 26 e 8 % na velocidade angular de 180°/s.



Risberg et al.18, fizeram um estudo prospectivo em pacientes com reconstrução ligamentar, demonstrando que aos seis meses de pós-operatório a recuperação do trabalho total, avaliado a 60°/s nos músculos extensores foi de 66,4%, com 12 meses foi de 81,6% e com dois anos de 92, 6%. Nos músculos flexores aos seis meses a recuperação foi de 83,9%, aos 12 meses foi de 93,1% e aos dois anos de 95,1%.



Neste estudo a recuperação do trabalho total aos quatro meses de pós-operatório foi em média de 94,2% nos músculos flexores e de 74,1% nos músculos extensores.



Carter e Edinger19, compararam a recuperação pós-operatória nas reconstruções ligamentares com tendão flexor e o patelar com seis meses da operação. Os grupos foram avaliados na velocidade angular de 180°/s obtendo os seguintes resultados nos músculos extensores: tendão patelar 68,3%, semitendíneo/grácil 78,1% e semitendíneo 74,3%. Nos músculos flexores foi observado: tendão patelar 86,1%, semitendíneo/grácil 81,7% e semitendíneo 80,6%



A comparação dos resultados entre os diversos trabalhos deve ser feita de maneira cuidadosa, pois é necessário que os parâmetros utilizados na avaliação sejam semelhantes. Portanto os estudos de Shelbourne16, Carlo et al.2 e Carter e Edinger3 , apresentam condições semelhantes a este trabalho, tendo sido utilizada a mesma velocidade angular (180°/s), mas o período de avaliação pós-operatória apresenta pequena variação. Mas utilizando estes estudos em comparação aos resultados aqui apresentados, verificou-se que são semelhantes em relação ao pico de torque em ambos os grupos musculares.



Em conclusão, os resultados demonstraram que os pacientes tratados com o protocolo adaptado apresentam resultados semelhantes aos obtidos com o protocolo original em relação às condições musculares.







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Endereço para correspondência:

Edilson Thiele

E-mail: Edilson.thiele@terra.com.br



Recebido em 04/12/2008

Aceito para publicação em 05/02/2009

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado na Clínica do Joelho, Curitiba, PR, Brasil e Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Protocolo de Reabilitação PO LCA